formularz zgłoszenia udziału w XII edycji seminarium w cyklu 
TECHNOLOGIE  INFORMATYCZNE  W  MEDYCYNIE

ROZWIĄZANIA TELEINFORMATYCZNE W PRACY
PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH i RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH
Warszawa, 30 marca 2010 r.

1. Imię i nazwisko uczestnika		________________________________________
Stanowisko		________________________________________
Faks		________________________________________
e-mail		________________________________________

2. Imię i nazwisko uczestnika		________________________________________
Stanowisko		________________________________________
Faks		________________________________________
e-mail		________________________________________

Dane płatnika:
				
Nazwa płatnika			________________________________________________________________
				
NIP			________________________________________________________________
				
Adres (ulica, kod, miasto)			________________________________________________________________
				
Telefon / Faks			________________________________________________________________

Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone faksem - zawierającym szczegółowe informacje organizacyjne oraz sposób płatności i numer konta. Faktury będą do odbioru podczas seminarium. Potwierdzenia udziału przesyłamy na tydzień przed terminem rozpoczęcia.
O przyjęciu zgłoszenia decyduje kolejność zgłoszeń. Ilość miejsc ograniczona. 

Zobowiązujemy się uregulować zaznaczony koszt za udział każdej osoby:

 380 zł + 22% VAT – przy zgłoszeniu przesłanym do 15 marca 2010 r.
 550 zł + 22% VAT - przy zgłoszeniu przesłanym od 16 marca 2010 r.

dla przedstawicieli firm IT:  
 900 zł + 22% VAT 
___________________________________________________________________________________________________________

Rezygnacja z udziału na mniej niż tydzień przed terminem realizacji konferencji oraz nieobecność na konferencji powoduje powstanie zobowiązania pokrycia pełnych kosztów udziału na podstawie faktury Centrum Promocji Informatyki. 
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (prosimy wypełnić odpowiednią kratkę):
 Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na wykorzystywanie przez Centrum Promocji Informatyki sp. z o. o., Warszawa, ul. Międzyborska 50, moich danych (w tym adresu poczty elektronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), w zakresie prowadzonej przez CPI działalności gospodarczej (a w szczególności działalności marketingowej i na przekazywanie danych uczestnika firmom biorącym udział w opracowaniu programów szkoleń). Mam świadomość prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych CPI oraz dobrowolności ich podania. W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie zaproszeń na szkolenia/konferencje/seminaria i innych materiałów marketingowych drogą elektroniczną.
PODPIS UCZESTNIKA:	
PODPIS I PIECZĘĆ
Należy odesłać faksem na numer 22-517-36-20, 22-871-85-56 lub 22-870-69-95